火災共済・自然災害共済・自動車共済資料請求フォーム

火災共済・自然災害共済・自動車共済資料請求フォーム

みなさんの個人情報は、暗号技術であるSSLによって通信が保護されて安全に送信されますので、第三者にその情報が盗み見られる心配はありません。

資料請求したい共済商品をお選びください(複数選択可)。必須項目


  • 車両共済は、損害保険ジャパン株式会社の一般自動車保険(SGP)の一部を、車両共済(保険)として販売するもので、(株)一橋サービス(教職員共済グループの保険代理店)をとおして募集されます。また、車両共済は自動車共済のご契約者のみがご利用いただけます。

下記項目を入力してください。

所属機関名
必須項目
所属部局課名
必須項目
日中の連絡先(携帯電話等)
必須項目

他の火災保険(共済)にご加入の方は満期日をご記入ください。

 

他の自動車保険(共済)にご加入の方は満期日をご記入ください。

 

資料の送付先を入力してください。

お申込者名(漢字)必須項目
お申込者名(フリガナ)必須項目
生年月日必須項目  
性別必須項目
送付先必須項目
郵便番号必須項目
都道府県必須項目
郡市区町村必須項目
それ以降の住所必須項目
  • ここで入力いただいた住所・氏名・電話番号等は、当該資料を送付すること以外の用途には使用いたしません。